Neurotube

Information

This article was written on 15 nov 2011, and is filled under Neuro News.

Diagnosi e Terapia del Tremore

Andreas Puschmann, M.D.; Zbigniew K. Wszolek, M.D.
Diagnosis and Treatment of Common Forms of Tremor
Semin Neurol. 2011;31(1):65-77. © 2011 Thieme Medical Publishers

(traduzione e riassunto a cura di Angelo Sghirlanzoni)

Introduzione
Il tremore è un  movimento involontario, oscillatorio, ritmico di una parte del corpo che rappresenta il più frequente disturbo neurologico ambulatoriale.
La maggior parte dei pazienti con tremore ha sintomi relativamente lievi e trae  giovamento dalla semplice rassicurazione riguardante non  gravità del disturbo. Il trattamento farmacologico è invece spesso indaginoso, la sua efficacia scarsa al punto da indurre i pazienti a sospendere frequentemente la terapia.

Genesi del tremore
Due sono le teorie fondamentali che cercano di spiegare la genesi del tremore. Una enfatizza la presenza di ipereccitabilità e di oscillazioni ritmiche di loop neuronali, in assenza di variazioni strutturali. La seconda teoria sostiene invece che la causa del tremore è  strutturale e neurodegenerativa.
Due sono le  reti neuronali di importanza particolare nella tremorogenesi.
Una è formata dal circuito cortico-striato-talamo-corticale il cui compito fisiologico è di integrare i differenti gruppi muscolari nei programmi dei movimenti complessi. Il secondo circuito coinvolge il nucleo rosso, il nucleo olivare inferiore (ION) e il nucleo dentato e forma il cosiddetto triangolo di Guillain e Mollaret. Probabilmente il nucleo olivare inferiore, che nel normale mostra polarizzazioni  oscillatorie regolari mediate da canali calcio, gioca un ruolo maggiore: la lesione delle afferenze al nucleo olivare inferiore  può provocare tremore del palato.

Classificazione del tremore
Il tremore può essere classificato secondo diversi parametri. Il più importante è però la dstinzione tra tremore a riposo (tipico della malattia di Parkinson) e  tremore di azione, che comprende a sua volta il tremore posturale e quello cinetico.
Altre caratteristiche del tremore sono: la localizzazione, la frequenza e la presenza di fattori di attenuazione e di esacerbazione.

Frequenza del tremore: è  spesso   compresa tra 4  e 12 Hz.  Il tremore dell’Parkinson ha frequenza di 3-5 Hz. Il tremore essenziale e il tremore fisiologico tra 5 e 10 Hz.
Un tremore di frequenza inferiore a   4 Hz si può osservare, oltre che nel Parkinson, nelle malattie cerebellari, nel  mesencefalico di Holmes, in quello provocato da farmaci o del palato. Il tremore primitivo ortostatico è ad alta frequenza (tra i 12 e i 18Hz).

Tremore a riposo: è il tremore che appare quando la parte del corpo coinvolta non è in movimento volontario;  può diventare più evidente quando il paziente è concentrato su altre attività:  cammina o conversa.

Tremor posturale: è visibile quando il paziente mantiene una posizione costante (per esempio quella di Mingazzini o con gli indici uno di fronte all’altro all’altezza del petto senza che si tocchino. Il mioclono negativo è dato dall’improvvisa perdita di tono muscolare con una rapida caduta di un dito o di una mano seguita da un movimento correttivo di ripristino della posizione.
Il tremore di intenzione è caratterizzato da movimenti che vanno oltre il bersaglio e che aumentano di ampiezza quando gli si avvicinano. Può essere dimostrato con prove tipo la indice-naso.
Il tremore di azione aumenta  con  la scrittura e il disegno, queste attività possono rendere evidente anche un tremore compito-specifico. Versare l’acqua da una brocca ad   un bicchiere può indicare il grado di disabilità provocato dal tremore in situazioni di vita quotidiana.

Terapia
Le  opzioni non-farmacologiche per il trattamento del tremore sono per gran parte non specifiche, ma possono far parte integrante del trattamento. Anche il semplice supporto psicologico può essere utile. La rassicurazione può rendere più sopportabile la sintomatologia: qualche paziente può sottoporsi a visita medica perché teme che il tremore sia il primo segno di malattie più importanti come   Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica, tumori cerebrali. Devono essere ovviamente evitati i farmaci o le sostanze che possono causare o peggiorare il tremore.

Tremore fisiologico: è un tremore posturale o cinetico, spesso lieve, normalmente bilaterale che interessa  particolarmente le mani e le dita. Il tremore fisiologico  non è segno di malattia ed è più intenso in situazioni di stress;  peggiora anche dopo un lavoro fisico intenso o dopo assunzione di caffeina o di altri stimolanti.
La gestione di questo tremore si attua spesso con misure non farmacologiche. Comunque per qualche paziente anche un lieve tremore fisiologico può provocare imbarazzo e disabilità funzionale, come nel caso di un violinista in occasione di una audizione o di importante presentazione professionale. L’uso dei beta-bloccanti (per esempio propranololo) prima di affrontare situazioni simili può allevare il tremore. Ovviamente la dose ottimale del farmaco dovrebbe essere determinata prima dell’evento.

Tremore essenziale: è la forma più comune di tremore e probabilmente il più comune disturbo del movimento. E’ un tremore visibile, persistente, bilaterale, simmetrico, posturale o cinetico che interessa le mani e le avambraccia e  che non ha altra spiegazione. Solo raramente questo tremore coinvolge gli arti inferiori. Un tremore del capo, aggiuntivo o isolato, è compatibile con la diagnosi di tremore essenziale purché non sia presente una postura anomala della testa. Il tremore essenziale può essere accompagnato da tremore della voce, ma non è “essenziale” il tremore isolato della voce. Probabilmente il tremore essenziale è una sindrome piuttosto che una malattia singola.
Solo la metà dei pazienti con tremore essenziale ha storia familiare positiva. Nonostante la definizione di tremore “simmetrico”, questo tremore si manifesta in modo non-simmetrico in  circa il 50% dei pazienti; il più delle volte è più evidente dal lato dominante. E’ più probabilmente secondario a lesioni strutturali il tremore strettamente confinato a un emicorpo (tremore emisomatico).
Il tremore essenziale ha frequenza compresa tra i cinque e il 10 Hz e non ha latenza di inizio. I sintomi aumentano spesso nel tempo, ma la progressione può essere molto lenta. La gran parte dei pazienti non manifesta segni di accompagnamento, ma alcuni, particolarmente i portatori di tremore di lunga durata, possono manifestare instabilità o più precisi segni cerebellari. In un gruppo di pazienti con tremore essenziale sono state evidenziate alterazioni cerebellari corticali.

Terapia del tremore essenziale- La soggettiva esperienza del paziente riguardante la gravità del tremore e il grado di invalidità che ne consegue è più importanti della obiettività presente  durante una visita. La eventualità di un trattamento non-farmacologico di questo tremore è spesso suggerita dal fatto che  in un numero considerevole di pazienti con tremore essenziale la disabilità è live  e che il tremore spesso non è passibile di terapia farmacologica  che abbia buon rapporto costo/beneficio.
Nel tremore essenziale la terapia farmacologica può essere intermittente o continua. In assenza di controindicazioni, i farmaci di prima linea sono  il propranololo e il primidone.
Il propranololo è efficace a dosi comprese tra i 40 e i 240 mg al giorno. Per gli effetti bradicardicardizzanti del farmaco e per la sua possibilità di provocare ipotensione ortostatica, specialmente nei pazienti più anziani, è prudente eseguire un elettrocardiogramma prima di iniziare il trattamento.
Il primidone è di riconosciuta efficacia. Deve essere introdotto con cautela a dosaggi iniziali di 12.5 mg al giorno,  poi lentamente aumentati sino a raggiungere la dose minima efficace (spesso compresa tra i 50 e i 750 mg al giorno, in 2-3 dosi quotidiane). Le linee guida unanimemente raccomandano la combinazione dei due farmaci nei casi in cui il propranololo o il primidone, presi isolatamente, non producano risultati soddisfacenti.
Gabapentin, topiramate, lorazepam sono considerati farmaci di seconda e di terza linea.
La clozapina   o le iniezione di tossina botulinica possono migliorare i sintomi in pazienti che non rispondano ai farmaci sopracitati, ma presentano diverse controindicazioni. La clozapina comporta rischio di agranulocitosi. La tossina botulinica è costosa e deve essere periodicamente risomministrata.
Complessivamente l’efficacia del trattamento farmacologico del tremore essenziale è bassa. Una riduzione del tremore del 75% è considerata una buona risposta, ma solo il 40-50% dei pazienti trae beneficio dalla terapia farmacologica tanto che circa un terzo dei pazienti interrompe il trattamento entro il primo anno dal suo inizio.
L’ingestione di alcol è a volte più efficace del propanololo o del primidone, ma può provocare rebound  alla fine dell’effetto dell’alcol. Non esistono prove che questa terapia possa provocare abuso e dipendenza.  La  stimolazione cerebrale profonda (DBS) può avere un buon effetto sia a breve che a lungo termine.

Tremore nel Parkinson
Il tremore è   sintomo frequente ma non indispensabile per la diagnosi di Parkinson:  25% dei pazienti parkinsoniani non presenta mai tremore (forma acinetica-rigida)
Come già detto, il tremore parkinsoniano è tipicamente presente a riposo ed è in generale più difficile da controllare rispetto alle altre manifestazioni della malattia di cui condivide il trattamento con Levodopa and dopaminagonisti. Anche i beta-bloccanti possono avere un ruolo nella terapia di questo tremore (non confermato da una revisione Cochrane del 2003), ma va ricordato che provocano ipotensione ortostatica.
Fino a circa 10-20 anni fa il tremore parkinsoniano veniva curato anche con farmaci anticolinergici che lo possono migliorare, ma a prezzo di effetti collaterali anche importanti. La stimolazione cerebrale profonda è efficace.

Tremore neuropatico è un tremore che si può manifestare in corso di neuropatia periferica, in particolare nella neuropatia mediata dalla presenza di IgM  anti-MAG e da  polineuropatie demielinizzanti infiammatorie croniche. La terapia è quella della malattia che provoca il tremore.I tremori da lesione cerebrale e del tronco sono provocati da traumi, ictus, tumori, infezioni ed altro.

Tremore di Holmes (tremore mesencefalico, tremore rubrico, tremore da lesione delle  efferenze  cerebellari) ha un aspetto inusuale perché combina una componente di tremore a riposo con una di tremore intenzionale, è spesso localizzato a un arto superiore ed è associato a dismetria e ipodiadococinesia. La sua frequenza, a volte irregolare, è in generale inferiore a 4.5 Hz. Questo tremore è provocato da   lesioni che coinvolgono sia il sistema   dopaminergico che quello cerebello-talamico/cerebello-olivare. Qualche paziente presenta anche un tremore posturale che coinvolge soprattutto la muscolatura prossimale.  È interessante notare che il tremore di Holmes non si manifesta simultaneamente alla lesione ma con una latenza di 1-24 mesi. L’ictus e il traumi del tronco ne sono la causa più comune. Per il suo trattamento possono essere efficaci i farmaci usati nel tremore essenziale o la stimolazione cerebrale profonda.

Il tremore distonico è un tremore focale prevalentemente posturale/cinetico in un paziente con distonia. Questo tremore può manifestarsi nella stessa parte del corpo affetta da distonia o in aree diverse e   spesso ha frequenza e ampiezza irregolari e variabili. Un esempio tipico ne è il tremore del distonico capo dei pazienti con torcicollo.
Le iniezioni di tossina botulinica possono migliorare sia la distonia che il tremore distonico e sono un accettabile trattamento di prima scelta. In caso di mancato funzionamento della tossina, la terapia può essere basata sulla stimolazione cerebrale profonda.

Tremori compito-specifici (come il crampo dello scrivano) possono essere forme di tremore distonico.
Tremore psicogeno  e tremore di intenzione: il trattamento di questi tremori è spesso non soddisfacente, ma basse dosi di benzodiazepine possono migliorare la sintomatologia.

Tremore nella malattia di Wilson: il trattamento è quello della malattia di base

Tremore primario ortostatico: questo tremore, peculiare e molto caratteristico, ha alta frequenza (12–18 Hz), coinvolge gli arti inferiori,  solo in stazione eretta. Il tremore può essere meglio diagnosticato ascoltando con  un fonendoscopio il rumore, simile a quello di un elicottero, prodotto dai  muscoli in contrazione, piuttosto che osservandoli.
Le possibilità di trattamento includono: clonazepam, primidone, benzodiazepine, and gabapentin.

Tremore del palato è un tremore che coinvolge il palato molle ma può includere la muscolatura innervata da altri nervi cranici. È in genere causato  da lesioni del tronco dell’encefalo.

 

Lascia un Commento