Farmaci che provocano disturbi del movimento
Allegati
Diagnosi
La diagnosi differenziale di un disturbo del movimento farmacologicamente indotto è in tutto simile a quella dei disturbi del movimento primitivi, cioè non causati da farmaci. Questa diagnosi prevede un procedimento duplice: in un primo tempo bisogna riconoscere e caratterizzare il movimento anomalo; in un secondo tempo si cercherà di identificare la relazione temporale tra la terapia e il movimento da essa indotto in acuto o entro i primi tre mesi dall’inizio del trattamento.
Il movimento anomalo da farmaci si manifesta in modo identico a quello “essenziale” cioè non iatrogeno: per esempio il parkinsonismo provocato da farmaci è in tutto simile a quello della malattia di Parkinson e la distonia cranio-cervicale tardiva è simile alla distonia cranio-cervicale idiopatica.
In ogni modo alcune chiavi di lettura possono facilitare la diagnosi di alterazione più probabilmente dovuta a farmaci se:
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I movimenti sia ipo-cinetici che iper-cinetici appaiono simultaneamente (per esempio il parkinsonismo e le distonie oro-linguali)
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se la localizzazione della distonia è assile è più probabile che si tratti di una distonia tardiva da farmaci
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si ha occorrenza simultanea di distonie oro-linguali e di altri disturbi del movimento
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ci si trova di fronte ad un parkinsonismo ad insorgenza subacuta
Va comunque sempre esclusa la possibilità che un disturbo del movimento sia provocato da farmaci assunti nei tre mesi precedenti. Bisogna perciò analizzare ad esempio:
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il tipo di anestesia cui il paziente è stato sottoposto in occasione di un eventualmente intervento chirurgico,
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la presenza di eventuali terapie contro la nausea,
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l’assunzione di farmaci mirati alla riduzione di peso,
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di agenti adrenergici o di farmaci antidepressivi.
Farmaci che provocano disturbi del movimento
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Classe farmacologica
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Esempi
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Tipo di movimento
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Frequenza
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Anti-depressivi
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Triciclici
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Imipramina
Desipramina Amitriptrilina
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Tremore, atassia del camminoa
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+
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Amoxapinab
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Parkinsonismo, TD, NMS
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+++
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Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)
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Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
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Akatisia, tremore, sindrome serotoninergica
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+
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Antiemetici
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Metoclopramide
Droperidol
Proclorperazina
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Akatisia, distonia acuta, parkinsonismo, TD, NMS
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+++
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Antipsichotici
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Tipici
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Clorpromazina
Flufenazina
Aloperidolo
Loxapina
Molindone
Perfenazina
Pimozide
Tioridazina
Tiotixina
Trifluoperazina
Zuclopentixolo
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Akatisia, distonia acuta, parkinsonismo, TD, NMS
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+++
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Atipici
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Aripiprazolo
Clozapinec
Olanzapina
Paliperidone
Quetiapina
Risperidone
Ziprasidone
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Akatisia, distonia acute, parkinsonismo, TD, NMS
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+ ++
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Adrenergici (simpatomimetici)
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Psychostimulants: amphetamine, methamphetamine, methylphenidate, cocaine
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Tremore
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++
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Decongestionanti: pseudoefedrine, phenilephrina
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Agenti Antiglaucoma: Demecarium, ecothiofate
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Corticosteroidi
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Amiodarone
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Tremore, parkinsonismo
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++
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Depletori Dopamina
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Reserpina, tetrabenazina
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Parkinsonismo, akatisia
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+++
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Antiepileptici
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Phenitoina
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Corea da tossicità
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++
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Lamotrigine
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Tremore, Corea
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+
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Valproate
Carbamazepine
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Tremore, parkinsonismo
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+++d
++e
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Litio
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Tremore, parkinsonismo
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+++
+
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LEGENDA
TD = discinesie oro-bucco-linguali (OBLD) o discinesie facciali e altre discinesie tardive
a Atassia della marcia ad alte dosi
b Uno dei metaboliti principali della amoxapina ha effetto bloccante sui recettori della dopamina
c La clozapina è un antipsicotico atipico che ha minori probabilità di provocare disturbi del movimento, anche se sono segnalati casi di sindrome maligna da neurolettici (NMS)
d 40% dei pazienti sviluppa un fine tremore posturale
e 5% dei pazienti epilettici sviluppa parkinsonismo
+ raro
++ poco comune
+++ comune
Commento
I disturbi del movimento provocati dai farmaci non sono frequentissimi, ma neppure eccezionali.
Accade sempre più frequentemente di trovarsi a dovere decidere se una sindrome discinetica è dovuta a uno della congerie di farmaci assunti dal dato paziente. E’ infatti ormai usuale che gli anziani siano sottoposti a politerapie di cui non si percepisce la razionalità, anche perché gli effetti collaterali aumentano in modo esponenziale con il crescere del numero dei composti impiegati.
Per esemplificare: va sempre ricordato che il valproato induce tremore a lungo termine; che la sulpiride, i suoi derivati e la flunarizina inducono parkinsonismo, soprattutto negli anziani; che i neurolettici, anche atipici, vanno somministrati con grande prudenza ai pazienti affetti da demenza e solo nei rarissimi casi in cui possono essere di una qualche utilità.
Nell’uso dei farmaci insomma, il medico, se non può essere “casto”, deve certamente essere estremamente “cauto”.